第3节 感染
    妊娠期的感染不仅危害母体，某些感染还可对胎儿和新生儿产生严重的影响。除可能引起流产、早产或死胎外，还可致各种畸形以及智力低下儿，从而影响人口素质。
   【病原体和发病机制】
    1．TORCH综合征 TORCH为一组以孕期病毒感染为主的微生物，能通过胎盘或产道引起宫内感染，导致流产、死胎或胎儿生长迟缓、畸形，甚至新生儿期感染或／及青春期发育障碍，称为TORCH综合征。它主要指以下病原体：弓形虫(T)、风疹病毒(R)、巨细胞病毒(C)、单纯疱疹病毒I型与Ⅱ型(H)，其它病毒 (O)：柯萨奇病毒、乙型肝炎病毒、淋巴细胞性脉络膜脑膜炎病毒等。母体患弓形体病，虫体可经血运行到胎盘绒毛间隙传给胎儿，使之感染。在妊娠初期感染严重者可导致流产、早产胎儿畸形或胎儿宫内死亡。风疹病毒感染发生在孕20周以前者，胎儿畸形发生率甚高。孕妇感染风疹后，于皮疹出现前数日，发生病毒血症，呈播散性多种器官感染，重症者导致胎儿死亡，引起自发性流产。其它病毒所致的宫内感染也可引起流产、死胎、畸形等。
    2．支原体 有学者认为生殖道支原体感染可以使妊娠过程恶化，在生殖道寄居的人型支原体可使自发流产的危险性增加。支原体感染引起流产的原因与支原体可以使人类21、22对染色体短臂的缺失有关，从而导致胚胎染色体结构改变，发生流产。
   【诊断】  
    TORCH综合征、支原体感染患者不一定有严重的症状，故实验室检测是诊断的重要手段。
    1．弓形体 常用间接血凝抑制试验，间接荧光抗体法和间接乳胶凝集反应。
    2．风疹病毒 血凝抑制试验效价在l：256以上者应进一步测定风疹IgG和IgM抗体，发病4天左右二者均为阳性，以IgM占优势，以后IgG渐增加而占优势。
    3．其它病原体检测 可通过尿和宫颈分泌物作病原体分离；补体固定和血凝抑制试验；检测特异性IgM等。怀疑支原体感染可作支原体培养。
   【防治】
    1．弓形体病 凡孕妇血清TOXIgM为阳性者，说明是近期感染，故应尽早应用乙酰螺旋霉素1．0g，      4／d，口服14d；也可用强力霉素口服治疗。对弓形体检测阴性者亦应加强预防，包括饭前洗手，不接触猫狗，肉食应烧熟，炊事用具要彻底清洗等。
    2．风疹 感染风疹病毒后，可以有持久的免疫力，用风疹病毒活疫苗进行预防接种是目前预防风疹的主要方法，已感染风疹病毒可用干扰素进行治疗。如孕早期感染风疹病毒，要特别注意监测胎儿情况。
    3．巨细胞病毒 巨细胞病毒的原发感染和复发感染后可长期或间歇性排毒，目前尚无安全有效的保护性疫苗。治疗使用嘌呤与嘧啶衍生物抗病毒和干扰素、转移因子。
    4．支原体感染 强力霉素、四环素、林可霉素和壮观霉素对其疗效较好，可根据病情选用。   
 
    第4节 黄体功能不全
    大约有35％～40％的重复性流产是由黄体功能不全所致。
   【病因】
    1．卵巢卵泡发育不良，黄体形成缺陷，与血中FSH不足或缺乏和血中雌、孕激素比例过高，血中没有出现足够高度的LH峰值有关。
    2．黄体期子宫内膜分泌延迟改变或分泌期不完全，于宫内膜的孕激素受体不足导致子宫内膜对孕激素的效应差。
    3．内分泌异常，如高泌乳素血症，甲状腺功能低下等。
    4．子宫内膜异位症。
    5．其它：如因人流后及医源性结扎等。
   【发病机制】
    正常妊娠时卵子在受精后5～7d开始在子宫内膜植入着床， 滋养层细胞开始分泌绒毛膜促性腺激素(HCG)，HCG刺激卵巢黄体继续发育长大，成为妊娠黄体，使孕酮持续产生。妊娠6周起黄体功能衰退时，胎盘滋养细胞合成孕酮开始。故妊娠6～7周时最易发生流产。如黄体功能不全包括黄体寿命缩短，以及黄体分泌功能低下，以至孕酮分泌量不足，子宫内膜的分泌反应不良或早期妊娠后蜕膜反应不良，造成孕卵不易着床或着床后孕卵发育受到影响，导致流产。
   【诊断】
    黄体功能不全主要表现为月经周期缩短但经期正常，经量正常或稍多，伴自然流产史。常需依靠辅助检查确诊。
    1．基础体温测定(BBT) 双相体温的高温期持续日数少于12d，平均升高温度低于0．30C，BBT曲线图呈“阶梯样”缓慢上升，均提示黄体功能不全。
    2．诊刮术 在月经周期的第26天进行诊刮，刮取子宫内膜行组织学检查，观察分泌期子宫内膜是否形成，与月经周期日数是否相符，如子宫内膜呈分泌不良或落后于诊刮日2d以上的内膜，则考虑为黄体功能不全。
    3．血浆孕酮含量的测定 非孕期黄体期血浆孕酮水平低于6ng／m1；受孕后，末次月经后第4周血浆孕酮应达50．50mmol／l；孕7周达62．08mmol／L，动态测定早孕期血浆孕酮及HCG值，可预测早期流产并指导治疗。
   【治疗】
    1．补充性治疗 常用黄体酮20mg，1／d肌注。确已受孕改为每周2～3次用药至孕3月停药，有一定疗效。亦可应用黄体酮阴道给药，如爱斯妥凝胶300～500mg／日。
    2．黄体功能支持疗法 因HCG有维持黄体和促进黄体分泌的作用，在月经后半期隔日肌注2000U，或于排卵后第3、5、7日肌注HCG 3000U，能取得良好疗效。确已妊娠隔日肌注至孕2月，可与孕激素补充性治疗同时应用。
    3．促进卵泡发育疗法 此乃对因治疗，故疗效较好，近几年应用较多。主要选用人类绝经期促性腺激素—绒促性腺素疗法(HMG-HCG疗法)亦可用FSH。HMG用法为，于月经周期3、5、7、9、11d隔日应用HMG 150U肌注，同时监测排卵。当主卵泡平均直径达18mm时停用HMG，24h后肌注HCG 5000U促排卵， 若无卵巢过度刺激综合征时，可用黄体酮或HCG维持黄体功能。基层医院也可选用克罗米芬、三苯氧胺治疗，但疗效稍差，因药物本身亦可致部分黄体功能不全。
    4．伴高泌乳素血症的治疗 因黄体功能不足伴高泌乳素血症者，可用溴隐亭治疗，5mg／d，分二次口服，当PRL值下降后，可自然受孕或药物超促排卵治疗受孕。
    5．中医中药治疗 有一定疗效，可选用促黄体汤。   
 
    第5节染色体异常
    重复性流产夫妇染色体异常率约为3.2％～4.9％，明显高于正常人群(0.5％)。主要表现为孕早期胚胎停育、重复性流产。妊娠12周内约60％的流产胚染色体异常，妊娠24周后染色体异常率明显减低约为7％，说明染色体异常所致的自然流产是人类进化中自然选择的一种方式。随着基因探针及重组技术的发展，染色体异常与不育的关系将进一步阐明。
   【病因】
    1．异常染色体的遗传及重组。
    2．各种原因所致的卵母细胞或精母细胞不分离、双精受孕、双倍体精细胞受孕等。

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