第3节 子宫内膜炎
    子宫内膜炎按病程长短，可分为急性和慢性两种。按其感染的病原菌，又可分为结核性，性病性及一般细菌性。不孕妇女中，经子宫内膜活检，发现内膜炎发生率可达9.4%。常见的病原菌为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌及厌氧菌。当然近年淋菌及支、衣原体感染明显上升，在有些地区已成为主要致病菌。本节讨论一般细菌性内膜炎。
   【临床表现】
    白带增多，子宫不规则出血，腰酸腹胀，常于月经期间发作。急性期表现为发热，阴道脓性排液，有臭味；子宫压痛；白细胞上升，如未及时彻底治疗则渐转为慢性。
   【病理变化】
    子宫内膜充血、水肿、大量炎性渗出，间质内有大量浆细胞及淋巴细胞浸润，这些变化可影响精子的运行及孕卵的植入和发育。当然炎症时子宫内膜不能为着床孕卵提供足够的营养，而且炎症渗出物也有杀伤精子作用，造成不孕。
   【治疗】
    1.急性子宫内膜炎
    (1)半卧位休息，免性交。
    (2)依细菌培养及药敏试验选用抗生素治疗。
    (3)如宫腔有妊娠残留物或新生物，但无明显出血者，待控制感染48-72h再酌情处理。
    2.慢性子宫内膜炎
    慢性子宫内膜炎较少见，但若新生内膜发生感染，患者常感腰腹不适，可以中药保留灌肠，1次/晚*15d，并以理疗辅助。

第4节 子宫肌瘤
    子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为肌壁间肌瘤，浆膜下及粘膜下肌瘤。肌瘤影响受孕的程度与肌瘤的部位、大小、数目有关。
   【影响受孕机制】
    1.生长在子宫腔内的粘膜下肌瘤，犹如宫腔内异物机械性阻碍受精卵着床。如果肌瘤表面缺血坏死，患者反复不规则阴道出血，造成子宫内膜炎，炎症又形成了影响不孕的新的因素。
    2.生长在宫颈部位的肌瘤，因压迫子宫颈管，阻碍精子运行或改变颈管的位置，使颈口偏离后穹窿的精液池，不利于精子上行。
    3.生长在阔韧带及子宫角的肌瘤，长到一定大小可压迫、扭曲输卵管，妨碍受精卵运行及伞部的拾卵功能造成不孕。
    4.较大肌壁间肌瘤可使子宫腔变形，不利于精子上行，影响受精卵着床和胎儿发育。
    5.子宫肌瘤常同时发生子宫内膜增生性改变，子宫内膜异位症，附件炎，这些合并症也是不孕的重要原因。
   【治疗】
    1.对婚后不久的妇女，发现直径小于5cm的肌瘤，且无明显症状者，可观察等待自然妊娠。如等待1年仍未孕，且已排除其它原因造成的流产、早产或在等待过程中肌瘤明显增大均应行手术治疗。
    2.手术
    (1)经腹子宫肌瘤摘除手术：术中注意止血，尽量取前壁切口，并从同一切口取出多个肌瘤，以减少切口瘢痕，防止粘连。术后应避孕12个月，以保证子宫切口的愈合。
    (2)宫腔镜下子宫肌瘤切除术：该术式优点在于不需开腹，但只适合于蒂部易暴露之粘膜下肌瘤，而且因术中宫颈口需扩张至较大直径方可操作，易造成宫颈松驰，日后如受孕有发生流产之可能。
    (3)经阴道子宫肌瘤摘除术：对脱出子宫颈外口的细蒂粘膜下肌瘤，可经阴道处理，但必须彻底止血，预防感染。
    3.药物治疗
    国内张俊慧、陆湘云，较早报道用GnRH激动剂治疗小型子宫肌瘤。由于子宫肌瘤属雌激素多有关，故降低雌激素水平能防止肌瘤进一步增大或使肌瘤缩小，缓解临床症状。应用GnRH-A治疗子宫肌瘤时，应选用大剂量持续用药，最初的反应是促性腺激素短暂地释放增加，但随着继续用药，GnRH-A的过量刺激消耗其受体，则使垂体“麻木、脱敏”，导致垂体促性腺激素分泌明显下降，呈抑制状态，可起调节作用(down-regulation)。由于FSH、LH分泌的降低，致卵巢合成的甾体激素大大减少，而成为安全、可逆的低促性腺激素状态，这可持续、特异性地抑制垂体促性腺激素和卵巢甾体激素分泌，使内源性E2降至绝经妇女水平。至于GnRH-A对子宫肌瘤是否有直接抑制作用尚未完全定论。另外，GnRH-A能使子宫与肌瘤血流量减少，起协同作用使瘤体缩小。但停用药后病体常复发，故必须严格掌握用药指征。对肌瘤>2cm、肌瘤梗死、出现急腹痛、肌瘤生长迅速或疑有恶性变者仍以手术治疗为宜。
 
    第5节 子宫腔粘连综合征
    子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，临床上出现闭经、月经过少和不育者，称子宫腔粘连综合征，亦称Asherman综合征。
   【病因病理】
    正常子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，不易发生粘连，即使在月经来潮内膜功能层剥脱，基底层仍完整，亦不会发生粘连。创伤(刮、吸宫)和继发感染是造成本征的主要原因。当然宫腔整形术后也是一种病因。粘连部位56%发生在子宫腔，24%影响到子宫腔和宫颈管，20%在子宫峡部。宫腔粘连使宫腔变形或输卵管开口处阻塞而致不孕，宫腔变形及子宫内膜血供不足，导致流产或早产。
   【诊断】
    1.不孕  据报道不孕者占43%，14%为习惯性流产。
    2.月经异常和腹痛 March报道65%闭经，16%为月经过少，12%月经尚为正常。人工流产后发病者，如仅为子宫峡部或宫颈管粘连，而宫腔无明显粘连，仍有月经形成，但因无法排出而出现闭经。经血经输卵管向宫腔倒流，刺激腹膜可有腹痛，妇科检查子宫稍膨大、宫颈举痛，后穹窿穿刺可抽出血液，临床应用与异位妊娠鉴别。
    3.辅助检查  宫腔镜检查可确定粘连部位、范围及性质。对继发于流产后闭经伴腹痛者，可行B超检查以了解宫腔内积血程度；在无条件的基层医院可用探针探测宫腔，扩张宫口后有暗红色血液流出，腹痛随之消失，常是简单有效的诊断和治疗方法。
   【治疗】
    1.手术分离粘连
    (1)探针分离粘连   探针左右拨离后再行宫颈扩张术，如粘连紧密，为防止子宫穿孔，可在B超引导下进行操作。
    (2)宫腔镜下分离粘连  经手术分离粘连后，可在宫腔内放入适当大小宫内节育器，3个月后取出以防再粘连。并可行人工周期治疗3个月，促使子宫内膜增生修复。
   【预防】计划生育，减少人工流产及引产次数。人工流产及清宫术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤。
 
    第6节 子宫位置异常
    正常子宫位置呈前倾位，宫体稍向前，宫颈则向下向后。性交后由于精液积聚在阴道后穹窿处，故向下的宫颈易于浸泡在精液内，利于精子向上游动。但若子宫呈后倾后屈位时，宫颈呈上翘状态，不易浸泡在精液中，影响受孕。当然子宫过度前倾屈，亦不利于妊娠。
   【诊断】
    一般通过妇科检查，即可确诊。也可以子宫探针探测子宫方向协助诊断。必须注意，B型超声不能确诊子宫位置，因行B超前需充盈膀胱，常致子宫位置改变。
   【治疗】
    1.生育指导
    (1)性交后抬高臀部，利于上翘的宫颈浸泡在精液中，利于受孕。
    (2)性交后俯卧，使精液聚积在阴道前穹窿，同样使上翘的宫颈浸泡在精液中。
    (3)采用膝胸卧位，每日早晚各1次，每次10-15min，若能结合手法复位则易成功。
    2.人工授精
    3.手术治疗 对保守治疗无效者，可行圆韧带缩短术，以恢复子宫正常位置，并可同时分离盆腔粘连。因为某些引起粘连性子宫后倾屈的盆腔疾病，本身就可能是不孕的原因。
    对于子宫过度前屈或后屈者，除了经血排出困难发生痛经外，也同样影响精子上行，造成不孕。对此类患者，若子宫发育正常，可直接行宫颈扩张术，该术在经后进行，一般扩大到4-5号，连续3个周期。如同时子宫发育不良，宫颈细长者，可先服乙烯雌酚，促使增大变软后，再行子宫颈扩张术，乙烯雌酚用法见本章子宫发发育不良节。

第7节  子宫内膜功能不全
    子宫内膜功能不全可分为子宫内膜萎缩，子宫内膜异常增生及黄体期内膜功能不全三种主要类型。
    1.子宫内膜萎缩  因卵巢无雌激素产生或子宫内膜缺乏对激素的反应，内膜腺体和间质未见发育和增生。此种内膜可见于垂体前叶功能减退症和卵巢发育不良症。尤以席汉综合征多见。该征根据垂体前叶受累程度可有不同临床表现，一般以生殖腺功能减退出现最早最明显，其次为肾上腺皮质功能、甲状腺功能减退。临床上可出现月经稀少、甚至闭经，并伴有外阴、阴道、子宫及第二性征如乳房的萎缩，性欲减退。治疗措施及能否受孕取决于垂体受累的程度。受累程度轻可不治疗，或根据其体内雌激素水平用药物诱发排卵恢复月经，使之受孕。如受累程度重，在有较好的内部条件及本人迫切要求生育时，可考试应用人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素(HMG/HCG)行垂体替代治疗，以诱发排卵并争取受孕。否则可应用雌激素并配合孕激素行替代治疗，使月经来潮，并防止第二性征及生殖器官过早萎缩。若生殖腺功能减退同时合并肾上腺皮质或甲状腺功能减退，如出现乏力、畏寒，毛发脱落、体重及血压偏低等症状时，还应同时补充强的松或甲状腺素片。
    2.子宫内膜增生过长或腺囊性、腺瘤性增生，多由排卵功能障碍所致，请详阅十五章。
    3.黄体期内膜功能不全  此类病人有排卵，亦能正常受精，但由于受精卵着床部位的子宫内膜发育不健全，以致影响受孕。其机制可能与以下因素有关。
   【病因】
    1.卵泡发育和黄体形成缺陷。
    2.高泌乳素血症：因催乳素（PRL）有损害黄体生成素（LH）的作用，也有认为PRL直接作用于卵巢中的в羟固醇脱氢酶，影响孕酮合成。用溴麦角隐亭治疗，可改善黄体功能，得以受孕。
    3.子宫内膜异位症(另见子宫内膜异位症不孕)
    4.医源性因素：如克罗米酚及合成孕激素、醋甲孕酮等应用后可引起黄体功能不足，但如加用绒毛膜促性腺激素。

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